KANKER PARU, bisakah disembuhkan?

Kanker paru dalam arti luas adalah semua penyakit keganasan di paru, mencakup keganasan yang berasal dari paru sendiri dan keganasan yang berasal dari luar paru. Dalam pengertian sehari-hari, yang dimaksud dengan kanker paru adalah tumor ganas yang berasal dari epitel bronkus, yakni karsinoma bronkus.

Data epidemiologik memperlihatkan prevalensi yang terus meningkat baik pada laki-laki maupun perempuan.  Buruknya prognosis penyakit ini mungkin berkaitan erat dengan jarangnya penderita datang ke dokter ketika penyakitnya masih berada dalam stadium awal penyakit.
Hasil penelitian pada penderita kanker paru pascabedah menunjukkan bahwa, rerata angka tahan hidup 5 tahunan stage I sangat jauh berbeda dengan mereka yang dibedah setelah stage II, apalagi jika dibandingkan dengan staging lanjut yang diobati adalah 9 bulan.

Menurut konsep masa kini kanker adalah penyakit gen. Sebuah sel normal dapat menjadi sel kanker apabila oleh berbagai sebab terjadi ketidak seimbangan antara fungsi onkogen dengan gen tumor suppresor dalam proses tumbuh dan kembangnya sebuah sel. Perubahan atau mutasi gen yang menyebabkan terjadinya hiperekspresi onkogen dan/atau kurang/hilangnya fungsi gen tumor suppresor menyebabkan sel tumbuh dan berkembang tak terkendali. Perubahan ini berjalan dalam beberapa tahap atau yang dikenal dengan proses multistep carcinogenesis. Perubahan pada kromosom, misalnya hilangnya heterogeniti kromosom atau LOH juga diduga sebagai mekanisme ketidaknormalan pertumbuhan sel pada sel kanker.

DIAGNOSIS

Tujuan diagnosis adalah untuk menentukan jenis histopatologi kanker, lokasi tumor dan stadium yang diperlukan untuk menentukan strategi pengobatan.

Anamnesis

Gejala penyakit ini tidak spesifik, seperti batuk darah, batuk kronik, berat badan menurun dan gejala lain yang juga dapat dijurnpai pada jenis penyakit paru lain. Penernuan dini penyakit ini berdasarkan keluhan saja jarang terjadi, biasanya keluhan yang ringan terjadi pada mereka yang telah memasuki stage II dan III. Dengan rneningkatnya kesadaran masyarakat tentang penyakit ini, disertai dengan meningkatnya pengetahuan dokter dan peralatan diagnostik maka pendeteksian dini seharusnya dapat dilakukan.

Sasaran untuk deteksi dini terutama ditujukan pada subyek dengan risiko tinggi yaitu:

• Laki -laki, usia lebih dari 40 tahun, perokok

• Paparan industri tertentu

dengan satu atau lebih gejala: batuk darah, batuk kronik, sesak napas,nyeri dada dan berat badan

menurun.

Pada keadaan lanjut dapat ditemukan metastasis, yang paling sering dijumpai pada paru kontralateral, hati, tulang dan otak, sedang pada organ lain jarang dijumpai. Keadaan umum diukur dengan penilaian tampilan (performance status), menurut skala Karnofsky atau WHO. Penentuan tampilan ini sangat penting untuk tindak lanjut pengobatan misalnya untuk pemberian kemoterapi dibutuhkan tampilan yang lebih baik, sebab dengan tampilan yang buruk akan memperberat keadaan penderita. Skala Karnofsky menggunakan skala 10 – 100, makin besar angka menunjukkan keadaan penderita yang semakin baik. Berbeda dengan tampilan skala WHO menggunakan skore angka dari 0 – 4, semakin kecil angka menunjukkan keadaan penderita yang semakin baik.

Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan jasmani harus dilakukan secara menyeluruh dan teliti. Hasil yang didapat sangat bergantung pada kelainan saat pemeriksaan dilakukan. Tumor paru ukuran kecil dan terletak di perifer dapat memberikan gambaran normal pada pemeriksaan. Tumor dengan ukuran besar, terlebih bila disertai atelektasis sebagai akibat kompresi bronkus, efusi pleura atau penekanan vena kava akan memberikan hasil yang lebih informatif. Pemeriksaan ini juga dapat memberikan data untuk penentuan stage penyakit, seperti pembesaran KGB atau tumor diluar paru. Metastasis ke organ lain juga dapat dideteksi dengan perabaan hepar, pemeriksaan funduskopi untuk mendeteksi peninggian tekanan intrakranial dan terjadinya fraktur sebagai akibat metastasis ke tulang.

Pemeriksaan radiologis

Hasil pemeriksaan radiologis adalah salah satu pemeriksaan penunjang yang mutlak dibutuhkan untuk menentukan lokasi tumor primer dan metastasis, serta penentuan stadium penyakit berdasarkan sistem TNM. Pemeriksaan radiologi paru yaitu foto toraks PA/lateral, bila mungkin CT-scan toraks, bone scan, bone survey, USG abdomen dan Brain-CT dibutuhkan untuk menentukan letak kelainan, ukuran tumor dan metastasis.

Foto toraks : Pada pemeriksaan foto toraks PA/lateral akan dapat dilihat bila masa tumor dengan ukuran tumor lebih dari 1 cm. Tanda yang mendukung keganasan adalah tepi yang ireguler, disertai identasi pleura, tumor satelit, dll. Pada foto tumor juga dapat ditemukan telah invasi ke dinding dada, efusi pleura, efusi perikardium dan metastasis intrapulmoner. Sedangkan keterlibatan KGB untuk menentukan N agak sulit ditentukan dengan foto toraks saja.

CT-Scan toraks : Tehnik pencitraan ini dapat menentukan kelainan di paru secara lebih baik daripada  foto toraks. CT-scan dapat mendeteksi tumor dengan ukuran lebih kecil dari 1 cm secara lebih tepat. Demikian juga tanda-tanda proses keganasan juga tergambar secara lebih baik, bahkan bila terdapat penekanan terhadap bronkus, tumor intra bronkial, atelektasis, efusi pleura yang tidak masif dan telah terjadi invasi ke mediastinum dan dinding dada meski tanpa gejala. Lebih jauh lagi dengan CT-scan, keterlibatan KGB yang sangat berperan untuk menentukan stage juga lebih baik karena pembesaran KGB (N1 s/d N3) dapat dideteksi. Demikian juga ketelitiannya mendeteksi kemungkinan metastasis intrapulmoner.

Pemeriksaan radiologik lain : Kekurangan dari foto toraks dan CT-scan toraks adalah tidak mampu mendeteksi telah terjadinya metastasis jauh. Untuk itu dibutuhkan pemeriksaan radiologik lain, misalnya Brain-CT untuk mendeteksi metastasis di tulang kepala / jaringan otak, bone scan dan/atau bone survey dapat mendeteksi metastasis diseluruh jaringan tulang tubuh. USG abdomen dapat melihat ada tidaknya metastasis di hati, kelenjar adrenal dan organ lain dalam rongga perut.

Pemeriksaan khusus

Bronkoskopi adalah pemeriksan dengan tujuan diagnostik dan bisa juga untuk terapi. Dengan bronkoskopi kita dapat mengambil jaringan atau bahan untuk memastikan ada tidaknya sel ganas. Pemeriksaan ada tidaknya masa intrabronkus atau perubahan mukosa saluran napas, seperti terlihat kelainan mukosa tumor berbenjol-benjol, hiperemis, atau stenosis infiltratif dan mudah berdarah. Tampakan yang abnormal sebaiknya diikuti dengan tindakan biopsi tumor/dinding bronkus, bilasan, sikatan atau kerokan bronkus.

Pemeriksaan lain:

-     biopsi aspirasi jarum

-     transbronchial needle aspiration

-     transbronchial lung biopsi

-     biopsi transtorakal

-     biopsi jarum halus

-     torakoskopi medik

-     sitologi sputum

Semua bahan yang diambil dengan pemeriksaan tersebut di atas harus dikirim ke laboratorium Patologi Anatomik untuk pemeriksaan sitologi/histologi. Bahan berupa cairan harus dikirim segera tanpa fiksasi, atau dibuat sediaan apus, lalu difiksasi dengan alkohol absolut atau minimal alkohol 90%. Semua bahan jaringan harus difiksasi dalam formalin 4%.

Pemeriksaan invasif lain

Pada kasus kasus yang rumit terkadang tindakan invasif seperti torakoskopi dan tindakan bedah mediastinoskopi, torakoskopi, torakotomi eksplorasi dan biopsi paru terbuka dibutuhkan agar diagnosis dapat ditegakkan. Tindakan ini merupakan pilihan terakhir bila dari semua cara pemeriksaan yang telah dilakukan, diagnosis histologis / patologis tidak dapat ditegakkan. Semua tindakan diagnosis untuk kanker paru diarahkan agar dapat ditentukan :

1. Jenis histologis.

2. Derajat (staging).

3. Tampilan (tingkat tampil, "performance status").

Sehingga jenis pengobatan dapat dipilih sesuai dengan kondisi penderita.

Jenis histologis

Untuk menentukan jenis histologis dipakai klasifikasi histologi menurut WHO tahun 1980, ada 4 jenis utama kanker paru:

1.   karsinoma sel skuamosa (karsinoma epidermoid/squamous cell carcinoma)

2.   karsinoma sel kecil (small cell carcinoma)

3.   adenokarsinoma (adenocarcinoma)

4.   karsinoma sel besar (large cell carcinoma)

PENGOBATAN

Pengobatan kanker paru adalah combined modality therapy (terapi multi-modaliti). Kenyataanya pada saat pemilihan terapi, sering bukan hanya diharapkan pada jenis histologis, derajat dan tampilan penderita saja tetapi juga kondisi non-medis seperti fasiliti yang dimiliki rumah sakit dan ekonomi penderita juga merupakan faktor yang amat menentukan. Untuk menetapkan pengobatan, perlu ditentukan lebih dahulu:

-       jenis histologi

-       derajat/stage/stadium kanker

-       tampilan (tingkat tampilan / performance status)

Pembedahan

Tindakan bedah yang dianjurkan adalah reseksi paru disertai reseksi kelenjar getah bening diikuti dengan pemetaan kelanjar yang terlibat. Pembedahan dianjurkan untuk derajad I dan II, serta stadium III pada keadaan khusus.

Radioterapi

Radioterapi dapat diberikan pada semua stadium, pra/pascabedah dalam kombinasi dengan modaliti lain atau tersendiri. Dosis tergantung tujuan terapi, kondisi pasien dan terpenuhinya syarat-syarat radioterapi. Pada karsinoma sel kecil radioterapi diberikan dalam kombinasi dengan kemoterapi ditambah radiasi otak untuk pencegahan metastasis bila respons kemoterapi sudah lengkap.

Kemoterapi

Kemoterapi diberikan sebagai pengobatan pada semua kasus karsinoma sel kecil. Kemoterapi juga dapat diberikan kepada kanker paru jenis karsinoma bukan sel kecil yang memenuhi syarat. Pada kasus stadium III dapat diberikan kemoterapi neoajuvan (terapi neoajuvan: pemberian kemoterapi atau radiasi dengan maksud menurunkan staging tumor, sedang terapi ajuvan adalah pemberian kemoterapi atau radioterapi pascabedah).

Imunoterapi

Semua penderita dapat diberikan imunoterapi.

Pengamatan lanjut

Penderita yang telah menjalani terapi baik pembedahan, kemoterapi maupun radioterapi atau kombinasi, dianjurkan untuk kontrol teratur minimal 1-3 bulan setelah tindakan terapi selesai diberikan. Sebaiknya dilakukan kontrol teratur setiap tahun (pemeriksaan foto toraks maupun CT scan toraks) untuk memantau perjalanan penyakitnya.